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顺德职工医保去广州看病,门诊、住院的报销比例以及政策是怎样的?
1楼
64495
136*******
2019-10-13 15:43
顺德职工医保去广州看病,门诊、住院的报销比例以及政策是怎样的?
177573
131*******
2019-10-21 08:58
区社会保险基金管理局
2楼
楼主:                                                  
    您好!关于您反映的情况我局已经收到,正在跟进中,请您留意我局进一步的答复,谢谢。 


                                     佛山市顺德区社保局 
                                       2019年10月21日 
回复 修改 管理
177629
131*******
2019-10-22 10:17
区社会保险基金管理局
3楼
楼主:
    您好!您提出的市外就医问题收悉。由于您未提供详细的个人信息及就医情况,现根据我市基本医疗保险有关规定就您咨询的问题复如下:
    一、市外住院报销比例
    (一)参保人因病情需要到市外医疗机构住院的,分别按以下比例支付:
    1.经市、区属三级定点医疗机构转诊备案到已开通异地就医直接结算的医疗机构,发生纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付;经市、区属三级定点医疗机构转诊备案到未开通异地就医直接结算的医疗机构,发生纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例的30%支付。
    2.经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外联网医疗机构复诊住院,经参保所属社保经办机构备案的,纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。    
    3.参保人未经本款1、2点到市外定点医疗机构住院的,纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。
    4.参保人非因急诊、抢救而自行到市外非定点医疗机构住院的,纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。
    (二)参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的,经参保所属社保经办机构备案,纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。
    (三)经参保所属社保经办机构审核同意长住(驻)异地的人员,在已备案的地市已开通异地就医直接结算的医疗机构住院发生纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付;在未开通异地就医直接结算的医疗机构住院发生纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例的30%支付(在未开通异地就医直接结算、但在2018年8月1日前在我市已办理选定医疗机构备案的医疗机构住院的,纳入医保基金支付范围的医疗费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付)。
    (四)市外医疗机构支付比例,按其医院级别对应佛山市定点医疗机构类别确定,即一级医疗机构对应我市定点医疗机构一类,二级医疗机构对应我市定点医疗机构二类,未定级和三级医疗机构对应我市定点医疗机构三类(下同)。参保人在市内定点医疗机构住院发生纳入医保基金支付范围医疗费用的支付比例为:一类95%;二类90%;三类85%。
     二、市外门特、门慢报销比例
    (一)在市外医疗机构发生门诊特定病种、门诊慢性病种(以下简称“门特”、“门慢”)的治疗费用,医疗保险基金不予支付;但属下列两种特殊情况的,经所属社保经办机构核准后,在市外医疗机构发生纳入医保基金支付范围的门特、门慢医疗费用,由医保基金按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付至限额标准,从核准之日起生效,一个自然年度内(即截至当年度的12月31日)有效(如参保人上一年度核准资格未超过半年的,有效期延续到下一年度12月31日):
     1.患有恶性肿瘤或器官移植的参保人在市外住院治疗后,出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种的。
     2.经市内三级综合性医疗机构出具证明本院无法提供参保人门特所必须的药品、检查或治疗项目的。
    (二)经社保经办机构审核同意长住(驻)异地的人员,在已备案的地市已开通异地就医直接结算的医疗机构发生纳入医保基金支付范围的门特、门慢医疗费用,由医保基金按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付至限额标准;在未开通异地就医直接结算的医疗机构发生纳入医保基金支付范围的门特、门慢医疗费用,由医保基金按市内同类别定点医疗机构的支付比例的30%支付至限额标准。
     (三)参保人在市内定点医疗机构发生纳入医保基金支付范围门特医疗费用的支付比例为:一类95%,二类90%,三类85%[其中:恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治疗)、重型β地中海贫血按90%比例支付]。参保人在市内定点医疗机构发生纳入医保基金支付范围门慢医疗费用的支付比例为:一类85%、二类80%、三类75%。
     三、普通门诊
     参保人在市外医疗机构发生的普通门诊医疗费用,医保基金不予支付。
     若您对社保政策仍有疑问,建议您可登陆顺德社保网站(http://www.shunde.gov.cn/gdsdsi)、关注“顺德社保”微信公众号、拨打顺德政务咨询热线:22838180,或亲临镇(街)社保办事处,了解更多社会保险的相关信息。
                
                     
                     佛山市顺德区社会保险基金管理局
                                  2019年10月22日
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