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希望重新审核医疗理赔
1楼
959
2006-01-16 10:45
    容桂四基陈先生12月20日反映:其于2001年12月7日在容桂穗香某五金铸造厂工作时发生工伤,2005年9月评残4级。最近,社保部门不仅否定2003年同意来电人到广州治疗,并且以评残鉴定书上没有注明享有护理费赔偿为由,拒绝理赔来电人在广州某医院的医药费和护理费。现在,来电人希望社保部门重新审核其医疗理赔案。
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1386
2006-01-17 07:45
2楼
    社保局12月29日回复:1、经了解,您于2003年3月13日单方面向我局申请到广州南方医院治疗,我局于2003年3月17日根据《广东省社会工伤保险条例》第二十三条的规定:“被保险人因负伤或患职业病时,单位应及时送就近医院进行抢救,然后送社会保险部门指定的医疗机构医治。因医疗条件所限需转院的,应由社会保险部门指定的医疗机构提出,并经社会保险部门和被保险人所在部门批准”已书面答复您,如需到广州南方医院治疗,应由顺德社会保险指定医疗机构提出,并经你单位同意,我局审批后才能前往。但至今,贵单位一直未向我局提出申请,也没有指定医疗机构提出。因此,我局没有同意你2003年到广州南方医院治疗。故此,该期间所发生的医疗费用我局不予支付。
  2、您于2001年12月7日发生工伤事故,2005年9月5日经省劳鉴会评定为四级伤残。根据广东省劳动能力鉴定委员会“粤劳鉴办重字(2005)86号”的规定,四级伤残并没有护理项目。根据《广东省工伤保险条例》的规定,在您达不到护理等级的情况下,不能享受工伤护理费。因此,我局依法不支付工伤护理费。
  3、工伤待遇的发放,我局是按《广东省工伤保险条例》的有关规定进行核赔。因此,不用重新审核。
  4、对于您的护理鉴定问题,可依照鉴定程序向佛山市劳动能力鉴定委员会(顺德)申请鉴定,对鉴定结论不服的,向佛山市劳动能力鉴定委员会申请复评,对复评结论不服的,再向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。 
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